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人身保險合同格式條款疑義利益解釋的責任承擔 ——徐最紅與新華人壽保險股份有限公司文山中心支公司 人身保險合同糾紛案
發布:文山市法院 發布時間:2016-08-16 瀏覽次數:12410次[]

要點提示

修訂后的《中華人民共和國保險法》第三十條明確規定:“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的,應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和收益人的解釋”。這說明如果保險合同未使用保險人提供的保險條款,或者是當事人雙方發生歧義性解釋所針對的內容不屬于格式條款,不應當適用不利解釋的規定,同時也說明即使保險合同使用了保險人提供的保險條款,當事人雙方對格式條款的解釋發生歧義,產生兩種以上解釋的,在沒有按照通常理解予以解釋的情況下,不應當直接適用不利解釋規定進行解釋。

【案例索引】

2015)文民二初字第82號民事判決書。

案情

2010年512日,原告徐最紅在被告新華人保文山支公司處投保了人身保險,與被告簽訂了《新華人壽保險股份有限公司保險合同》(保險合同號:883602790246),約定主險為吉星高照A險兩全保險(分紅型),附加險為附加08定期重大疾病保險兩種保險,主險和附加險的保險金額為人民幣50000元,保險期限為20年(2010513日零時至203051224時止),投保人每年交納保險費合計人民幣3705{其中吉星高照A險兩全保險(分紅型)每年交納2820元,08定期重大疾病保險每年交納885},并約定了20年的吉星高照A險兩全保險(分紅型)基本保險金額現金價值和20年的08定期重大疾病保險現金價值,其中吉星高照A險兩全保險(分紅型)4年末的基本保險金額現金價值為人民幣5940元,08定期重大疾病保險4年末的現金價值為人民幣525元。合同簽訂后,原告共向被告交納了2010年至20134年的保險費人民幣14820元(3705/年×4=14820元)。2013514日,原告因突發性頭昏、頭痛、左側肢體活動不靈活到富寧縣人民醫院住院治療,診斷為原發性高血壓病3級極高危組、腦出血、右側顳葉腦內血腫,并實施右側顳葉腦內血腫清除手術,于2013526日出院。2013526日,原告因右側顳葉腦內血腫、高血壓病、肺氣腫并肺大泡形成、肝左葉肝內膽管多發結石、右腎囊腫到廣西壯族自治區百色市人民醫院住院治療,于201365日出院。2013621日,原告因右顳葉腦膿腫、右顳葉腦內血腫直觀引流術術后、雙肺感染到昆明醫科大學第一附屬醫院住院治療,并實施了手術(手術名稱:全麻下神經內鏡下右側顳葉機化血腫、膿腫清除+右側側腦室三角區沖洗外引流術),于2013718日出院。原告將其所患疾病告知被告后,被告公司工作人員于2014123日與原告一同到文山州人民醫院司法鑒定所做司法鑒定,文山州人民醫院司法鑒定所于2014123日作出文醫司法鑒定所[2014]臨鑒字第222號《司法鑒定意見書》,鑒定意見為:徐最紅殘疾等級鑒定為七(柒)級。原告因做該司法鑒定支付文山州人民醫院司法鑒定所司法鑒定費人民幣550元(其中傷殘等級鑒定費人民幣250元,傷情取證費人民幣300元)。原告的親屬徐琴凌于20141226日以電話方式要求被告按雙方簽訂的保險合同進行理賠,被告認為原告所患疾病達不到保險合同約定的理賠標準拒絕理賠。

法院在審理中查明:被告新華人保文山支公司于2015413日申請本院委托云南春城司法鑒定中心,對原告徐最紅因腦出血的當時病情(腦中風)是否達到原、被告雙方人身保險合同約定的理賠標準進行司法鑒定。原告向云南春城司法鑒定中心提供其所患疾病的相關病歷(復印件),并從其住所地云南省富寧縣到該鑒定中心的所在地云南省昆明市配合被告申請的司法鑒定,原告墊支汽車油費、過路費、餐費人民幣1332元。之后,云南春城司法鑒定中心向本院出具《退函》,認為由于當事人提供的所有材料不能確定被鑒定人徐最紅當時病情的客觀情況,無法做出“當時病情是否達到原、被告雙方人身保險合同約定的理賠標準”的司法鑒定。

審判

法院經審理認為,保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議,而人身保險合同是指以人的壽命和身體為保險標的的保險合同。本案中,原、被告雙方簽訂《新華人壽保險股份有限公司保險合同》代表了雙方的真實意思表示,屬合法有效的人身保險合同,對雙方均有約束力,雙方應誠信履行。原告已按合同約定支付了被告2010年至2013年(4年)的保險費,履行了合同義務。原告在已交納保險費的保險期內的2013514日患病,該疾病經原告住所地的富寧縣人民醫院診斷為原發性高血壓病3級極高危組、腦出血、右側顳葉腦內血腫,并實施右側顳葉腦內血腫清除手術,且因該疾病原告又先后到廣西壯族自治區百色市人民醫院、昆明醫科大學第一附屬醫院住院治療,直至2013718日從昆明醫科大學第一附屬醫院出院。原告所患該疾病經告知被告后,于2014123日與被告公司工作人員一同到文山州人民醫院司法鑒定所進行司法鑒定,鑒定意見為:徐最紅殘疾等級鑒定為七(柒)級。原告所患該疾病從患病的特征、病情程度及司法鑒定所作出的殘疾等級鑒定為七(柒)級的司法鑒定意見上看,屬原、被告雙方人身保險合同中附加險08定期重大疾病保險約定的重大疾病,也屬于雙方在履行人身保險合同中發生的保險事故,被告應承擔給付保險金責任,按約定支付原告保險金人民幣50000元。而作為投保人的原告認為與作為保險人的被告因本案人身保險合同發生糾紛,要求與被告解除雙方于2010512日簽訂的《新華人壽保險股份有限公司保險合同》,應予解除,解除該人身保險合同后,因原告已交納給被告4年的保險費,被告應退還原告該人身保險合同約定的主險吉星高照A險兩全保險(分紅型)4年末的基本保險金額現金價值人民幣5940元和附加險08定期重大疾病保險4年末的現金價值人民幣525元,共計人民幣6465元(5940+525=6465元)。另外,原告因被告拒絕理賠而產生的合理經濟損失即鑒定費人民幣550元、因被告申請司法鑒定原告墊支的汽車油費、過路費、餐費人民幣1332元,共計人民幣1882元(1332+550=1882元),被告應承擔賠償責任。關于原告要求被告全額退還原告已交納的保險費14820元的訴訟請求,因無法律依據,文山市人民法院不予支持。關于被告認為原告所患疾病達不到人身保險合同約定的理賠標準不予理賠的辯稱,因被告于2015413日申請本院委托云南春城司法鑒定中心,對原告徐最紅因腦出血的當時病情(腦中風)是否達到原、被告雙方人身保險合同約定的理賠標準進行司法鑒定,云南春城司法鑒定中心認為由于當事人提供的所有材料不能確定被鑒定人徐最紅當時病情的客觀情況,無法做出“當時病情是否達到原、被告雙方人身保險合同約定的理賠標準”的司法鑒定,而我國法律對保險合同格式條款的解釋采用的是疑義利益解釋,即有利于被保險人原告的解釋,原告所患該疾病從患病的特征、病情程度及司法鑒定所作出的殘疾等級鑒定為七(柒)級的司法鑒定意見上看,屬原、被告雙方人身保險合同中附加險08定期重大疾病保險約定的重大疾病,文山市人民法院不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第六十條,《中華人民共和國保險法》第十條、第十一條、第十三條、第十四條、第十五條、第三十條、第四十七條之規定,判決:

一、被告新華人壽保險股份有限公司文山中心支公司于本判決生效之日起三十日內支付原告徐最紅08定期重大疾病保險金人民幣50000元;

二、解除原告徐最紅與被告新華人壽保險股份有限公司文山中心支公司于2010512日簽訂的《新華人壽保險股份有限公司保險合同》(保險合同號:883602790246);

三、被告新華人壽保險股份有限公司文山中心支公司于本判決生效之日起三十日內退還原告徐最紅主險吉星高照A險兩全保險(分紅型)4年末的基本保險金額現金價值人民幣5940元、附加險08定期重大疾病保險4年末的現金價值人民幣525元,共計人民幣6465元;

四、被告新華人壽保險股份有限公司文山中心支公司于本判決生效之日起三十日內賠償原告徐最紅墊支的鑒定費、汽車油費、過路費、餐費,共計人民幣1882元;

五、駁回原告徐最紅的其他訴訟請求。

宣判后雙方均未提出上訴。

評析

本案系典型的采用保險人提供的格式條款而承擔民事責任的人身保險合同糾紛案件,筆者結合本案實踐,對該類案件的一些問題,進行探討和評析。

一、關于保險合同中格式條款解釋的法律價值分析。修訂后的《中華人民共和國保險法》第三十條明確規定:“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的,應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和收益人的解釋”。這說明如果保險合同未使用保險人提供的保險條款,或者是當事人雙方發生歧義性解釋所針對的內容不屬于格式條款,不應當適用不利解釋的規定,同時也說明即使保險合同使用了保險人提供的保險條款,當事人雙方對格式條款的解釋發生歧義,產生兩種以上解釋的,在沒有按照通常理解予以解釋的情況下,是不應當直接適用不利解釋規定進行解釋的。

二、關于保險合同格式條款應當采取的基本原則分析。筆者認為保險合同解釋的原則應當概括為“以通常解釋為前提、意思與表意兼顧、對保險人不利解釋、附加條款優先”四個方面。

1、通常解釋為前提原則是指裁判機關在對保險格式條款合同內容作出解釋之前,首先應當考慮是否能夠用通常解釋作出解釋。所謂“通常解釋”是指普通的、常規的解釋。比如本案中保險合同當事人約定的“重大疾病”,通常解釋為“醫治花費較大且在較長一段時間內嚴重影響患者及其家庭的正常工作和生活的疾病,含疾病達到傷殘等級”,不應當按本案被告即保險人解釋的達到《新華人壽保險股份有限公司附加08定期重大疾病保險條款》規定的相應標準才是承擔保險合同責任的重大疾病。如果本案原告即投保人僅僅是患有日常生活中常見的感冒、未達到殘疾等級的身體疾病等解釋為重大疾病,就不是通常解釋了。2、意思與表意兼顧原則。筆者認為,對合同的解釋一般應按文句本身的普通意思去解釋,但對于某些具體特殊含義的文句,則應參照有關規定及保險習慣進行統一解釋。合同解釋應以其文字客觀表示出來的意思為標準,而不能根據當事人自己的意思解釋。比如本案保險合同當事人對“重大疾病”的解釋,不但要是“疾病”,程度還必須要求是“重大”。3、對保險人不利解釋原則。筆者認為,因保險合同的投保單、保險單等合同證明文件大都是由保險人制定,內容多對保險人有利,投保人一般沒有修改某項條款的權利,也不能輕易更改保險單證內容,而僅能在投?;蠆煌侗I獻鞒鲅≡?,且投保人通常欠缺必要的保險知識,對合同條款含義的理解不夠透徹,雙方發生保險合同糾紛時,投保人必然處于不利的地位,所以保險合同解釋應作不利于保險人的解釋。4、附加條款優先原則。筆者認為,由于附加條款是由當事人在格式合同之外臨時動議的結果,它能夠比格式條款更加真實地代表當事人的意思表示,自然是應當優先于格式條款的效力。

關于本案中云南春城司法鑒定中心認為由于當事人提供的所有材料不能確定被鑒定人徐最紅當時病情的客觀情況,無法做出“當時病情是否達到原、被告雙方人身保險合同約定的理賠標準”的司法鑒定,是否能作為保險人不予理賠的依據?答案是否定的,因按我國法律對保險合同格式條款的解釋采用的是疑義利益解釋,即有利于被保險人原告的解釋,原告所患該疾病從患病的特征、病情程度及司法鑒定所作出的殘疾等級鑒定為七(柒)級的司法鑒定意見上看,原告在履行本案保險合同的過程中,其所患疾病應屬原、被告雙方人身保險合同中《附加險08定期重大疾病保險》約定的重大疾病,被告相應的保險合同責任。

筆者認為,隨著我國日益增長的物質文化生活水平,越來越多的家庭為了保障今后家庭成員的利益延續,會選擇購買人身保險,筆者建議投保人在購買人身保險時應認真閱讀保險合同,認為對其不利的保險合同條款應及時向保險人提出,而保險人在訂立保險合同條款(含格式條款)時應嚴格按照我國相關法律規定制訂,特別是對保險合同中的理賠條件和免責條款應明確約定,并以“醒目”的方式特別告知投保人,并按保險合同格式條款采取的基本原則即“以通常解釋為前提、意思與表意兼顧、對保險人不利解釋、附加條款優先”向投保人自身作出相應的詳盡解釋,以免將來發生糾紛,以致于自身的合法權益難以維護。(作者:文山市人民法院吳國欣)


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